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[小道消息] 2018新版杭州医保使用指南来了

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发表于 2018-2-12 21:59:21 手机登陆 | 显示全部楼层 |阅读模式

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上月,杭州发布了医保新政。对此,很多HR和企业职工很想了解新政后的杭州职工医保使用的详细指南,为此,小编特地编写了这份2018版杭州医保使用攻略,让大家一文读懂杭州医保使用规则:
一 、萧山区、余杭区、富阳区、临安区等地医保政策是否与主城区统一
根据《杭州基本医疗保障办法市区实施细则》的有关规定,2018年起,萧山区、余杭区、富阳区、杭州大江东产业集聚区范围内的用人单位及其职工以及城乡居民,按照《杭州基本医疗保障办法市区实施细则》的规定纳入市区基本医疗保障范围。
因此,萧山区、余杭区、富阳区与杭州主城区的医保政策是一致的。另外,临安区将逐步推进一体化,目前其医保政策暂未与主城区完全一致。

二 、医保享受时间
根据杭州的最新医保政策,符合参保条件的人员,应在3个月内办理参保缴费手续,从办理参保缴费手续的次月起享受职工医保待遇。
也就说,在杭缴纳社保中断少于3个月,则从缴纳成功月的次月开始享受医保待遇。如中断3个月或3个月以上(含补缴),则需在连续参保缴费6个月后才能享受医保待遇。需要注意的时,外地户籍与本地户籍均按此政策执行(原政策里外地户籍另有规定)。
但还有一种特殊情况,外地户籍人员2017年1月-2017年12月都在异地参保,且将2017年在异地缴纳的社保转入杭州,从而实现断缴不超过三个月,那么,可以从在杭缴纳成功月的次月开始享受医保待遇。
▲1:某职工社保缴纳至2018年2月,2018年3月起停保,2018年5月入职新单位,并于当月参保成功。则该员工的医保卡在2018年6月可正常使用。
▲2:某职工社保缴纳至2018年2月,2018年3月起停保,2018年6月入职新单位,并于当月参保成功。则该员工的医保卡在2018年12月可正常使用。

三 、医保使用方法与报销比例
▲1、门诊:携带证历本和市民卡(医保卡),在杭州医保定点医院或药店用卡内余额支付门急诊费用。
辣么,问题来了,如果医保卡内余额用完了怎么办?那只能使用历年账户、自掏腰包,或者办理个人医疗账户家庭共济。
其实,当医保卡内的个人当年医保账户余额用完之后,杭州医保还有一个非常好的政策:在一个年度内自负金额累计达到1000元后,是可以享受门诊报销的。即:医保范围内的费用,三级医院就诊可直接报销76%,二级80%,在社区卫生医疗机构86%。  图1

注:
选择全科医生签约服务的参保人员,其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的,统筹基金承担比例提高3个百分点。参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊,或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的,门诊起付标准减免300元。
自负部分是可以累加的,当年度内只要达到1000元,超过部分就可按比例报销。
医院会直接结算费用,不需要你多做什么。
▲2、住院:如果需要在杭州医保定点医院住院,只要把证历本和市民卡(医保卡)交给医院,就可以安心治疗了。在出院时,医院将自动结算费用。
住院起付标准(根据医院等级:300元-800元)是需要个人自行承担的。起付标准以上符合医保的部分,根据医院等级和就诊费用阶梯按82%-96%的比例报销结算。具体如下:
杭州职工医保住院和规定病种门诊医疗费个人自付比例  图2

四 、门诊时未携带证历本与市民卡,费用该怎么报销结算?
如果是急诊,可前往杭州市医疗保险服务大厅领取相关表格,并携带病历原件、发票、市民卡、个人银行卡等材料办理结算。如果不是急诊,则无法办理费用结算。
值得注意的是,目前杭州已有13家医疗机构支持电子社保卡和智慧医疗移动支付:
杭州市一医院、杭师大附属医院、杭州市三医院、杭州市肿瘤医院、杭州市红会医院、杭州市西溪医院、杭州市七医院、杭州市中医院、杭州市儿童医院、杭州市妇产科医院、杭州市老年病医院、杭州市五云山疗养院、浙江绿城医院
目前该功能限主城区市医保参保人群(2018年1月1日后新增萧山、余杭、富阳地区参保人群可绑)使用,即开通了“智慧医疗”功能后,通过支付宝或市民卡APP绑定电子社保卡,就可实现无卡看病!关于具体的开通方法,此处就不展开了,大家可以自行搜索。

五 、在异地如何使用杭州医保?
首先,要看就诊所在城市是否有可以直接使用杭州医保卡的医保定点机构。如果有,携带证历本和市民卡可直接使用与结算。目前,全省开通异地就医联网结算的医疗机构216家,具体可点击:异地216家医院,杭州参保人可直接刷医保卡,附名单!
注:根据杭州医保新政规定,除急诊外,参保人员离开长住地(含已办理登记长住外地)去异地就医的,提高个人负担比例,其中离开长住地不出省(直辖市)的,个人须先自理10%;出省(直辖市)的,个人须先自理20%。
如果就诊所在城市无法使用杭州医保卡结算,则可按以下方法结算:
▲1、临时外出就诊
临时外出人员在参保地以外地区因患急症而门诊的,尽可能选择当地正规医院治疗,治疗过程中如无必要则让医生尽可能给你使用医保目录药品或治疗项目,这样可以减少将来报销时的自费项目开支。原则上就诊人应凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医并按规定结算费用。
在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后,于次年年底前(原政策为次年一月前)前凭急诊证明、医疗费用收据、医疗费用明细单、病历本、检查报告、就诊医院等级证明、身份证、出院小结(如为住院治疗)、个人银行卡、杭州的证历本和市民卡等材料,前往杭州市下城区建国北路799号(建国北路与文晖路交叉口)或就近的医保经办机构办理医保费用结算。
注:非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费,个人需自理10%,余下的费用可回杭办理医保结算,按比例报销。其中,在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费,个人自理为20%。
▲2、常驻外地
常驻外地但医保缴纳在杭州的职工,可以委托HR前往杭州医保经办机构办理医保驻外登记手续,办理后可以在异地的医保定点医院就医,可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算,或由个人全额支付后,于次年年底前(原政策为次年一月前)前往杭州医保经办机构办理费用结算,报销材料同“临时外出就诊”。
至于是否应该办理医保驻外登记手续,可根据自己的情况选择:
办理医保驻外登记手续,可在异地就医后回杭办理报销结算,但在取消异地就医登记前,一般情况下无法在杭州医保定点医院与药店使用医保门诊费用结算功能,除非在此期间去医保办理“临时回杭”登记手续。
不办理医保驻外登记手续,在异地使用医保的结算比例将参照“临时外出就诊”的比例,即相比办理过的人员,非急诊的报销比例将降低。但在杭可以正常使用医保。

六 、常被误认为可以医保报销的费用
主要有以下几种种情况:
1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的。比如,一些丙类费用、非病理性治疗(洗牙、美容、减肥等)等等。
2、出国、出境期间发生的;注意,包括在港澳台地区发生的医疗费用。
3、应由第三人负担的;
4、应从工伤保险基金中支付的:纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;
5、应由公共卫生负担的;
6、其他违反基本医疗保险规定的。例如,因违反法律法规规定的行为,或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的。

七 、医保与医疗发票里的自费自理自负自付是什么意思?
▲自负:是指符合基本医疗开支范围。你可以理解为:可使用医保卡里的个人当年账户支付的医疗费。
▲自理:指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目、乙类药品,根据项目和药品不同,需个人自行承担3%-15%左右的费用,个人自行承担的这些费用是无法用医保卡里的个人当年账户支付的。
▲自费:是指不属于基本医疗保险开支范围的费用,如:生活用品费、丙类费等,也无法使用医保卡里的个人当年账户进行支付。
▲自付:自负、自理与自费的总和。

八 、医保个人账户来源与划入金额
每年1月初,杭州医保会按以下规则,将对应金额一次性划入在保职工的医保个人账户。
1、职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费(个人缴费基数的2%)全部划入职工医保个人账户。
2、用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费,分年龄段按比例划入职工医保个人账户。最新的划入计算标准为:
1)45周岁以下:上年度12月的参保基数*(2%+0.5%)*12;
2)45周岁至退休前:上年度12月的参保基数*(2%+0.8%)*12。
另,如参保人的社保基数于上年度进行了年度调整,则在下一年度1月份,杭州医保将进行医保个人账户补差。
举个栗子:杭州一38周岁的参保职工,2016年12月在保基数为3000,2017年12月参保基数4000,则2018年医保卡初始金额为:
4000*2.5%*12+(4000-3000)*2.5%*12=1500元

九 、医保个人历年账户的使用规则
我们都知道,医保个人历年账户可用于家庭共济,可用于支付住院起付标准以下的费用,并可支付医保开支范围内的、超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用,以及医保开支范围外的、临床必须合理的医疗服务项目费用,还可支付参保人员使用部分预防性免疫疫苗的费用等。主要包括:
1、在定点医疗机构和定点零售药店发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。
2、使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用。
3、由个人承担的社区责任医生签约服务费和国家及省规定的其他项目。
4、国家和省规定的其他项目。例如家庭共济:可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属(指配偶、子女和父母)。

十 、医保中断了该如何补缴?
首次申请按城镇个体劳动者缴费办法参保的人员,应先到社保局办理参保资格审核手续,审核通过后到杭州银行营业网点办理委托代扣代缴职工保险费。办理参保资格及其审核手续应提供下列材料:
▲杭州市户口:凭身份证和户口本(或户籍卡)(原件、复印件)、杭州银行借记卡(或凭本人身份证(委托办理的还需携带代理人的身份证)到现场办理杭州银行的借记卡);
▲持个体工商营业执照的:凭《个体工商户营业执照》原件和复印件、参保人员身份 证原件和复印件、杭州银行借记卡;
▲非杭州市区户籍人员在杭缴费满10年:凭本人身份证原件和复印件、杭州银行借记卡。
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